定安县人民政府办公室
关于印发定安县新型农村合作医疗制度
实施办法（修订）的通知
各镇人民政府，县政府直属有关单位：
《定安县新型农村合作医疗制度实施办法（修订）》已经县政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
定安县人民政府办公室
2015年12月29日
（此件主动公开）
定安县新型农村合作医疗制度实施办法（修订）
第一章 总 则
第一条 为了保障广大农村居民获得基本的医疗卫生服务，提高健康水平，建设社会主义新农村，实现全面建设小康社会目标，我县已根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）、《海南省人民政府办公厅关于印发海南省新型农村合作医疗试点意见的通知》（琼府办[2003]84号）制定新农合制度实施办法。经多年试行并结合省级政策的修订，现根据《海南省农村合作医疗协调小组办公室关于印发<海南省新型农村合作医疗省级统筹实施办法>和<海南省新型农村合作医疗省级统筹调剂金管理使用暂行办法>的通知》（琼农合[2012]15号）、《海南省卫生厅 海南省民政厅 海南省财政厅关于印发<海南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案>的通知》（琼卫农卫[2012]20号）、《海南省卫生厅关于印发<海南省新农合定点医疗机构管理暂行办法（试行）>的通知》（琼卫农卫[2012]46号）、《海南省农村合作医疗协调小组办公室关于印发<海南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2013年版）>通知》（琼农合[2013]1号）、《海南省农村合作医疗协调小组关于建立海南省新农合定点医疗机构稽查制度的通知》（琼农合[2013]2号）、《海南省农村合作医疗协调小组办公室关于调整新型农村合作医疗有关补偿规定的通知》（琼农合[2013]16号）、《海南省农村合作医疗协调小组办公室关于做好2015年度新型农村合作医疗个人缴费征收工作的通知》（琼农合[2014]5号）及《海南省农村合作医疗协调小组办公室关于调整新农合就医补偿审核材料等相关问题的通知》（琼农合[2015]16号）文件精神，结合我县实际，修订本实施办法。
第二条 本办法所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 新型农村合作医疗制度遵循“政府组织引导，尊重群众意愿；多方筹措资金，保证收支平衡；实行县级统筹，突出大病重病；报销及时兑现，社会公开监督”的原则组织实施。
第四条 凡户口在本县的常住农村居民（含农垦系统、各类农林场等中属于农业人口的居民），以户为单位，均可参加农村合作医疗。居住农村地区的城市建设征地未办理农转非的居民等无基本医疗保险的人员，也可以户为单位参加农村合作医疗。（本户中享受基本医疗保险的人员或城镇居民基本医疗保险除外）
第五条 参加合作医疗的农民（以下简称参合农民），享有按规定要求的服务、医药费用补偿以及对合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳合作医疗资金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第六条 新型农村合作医疗制度执行年度为每年1月1日至12月31日。参加合作医疗的农民应进行注册登记，以户为单位办理《海南省新型农村合作医疗医疗证》，并持证就医及报销。当年度参加，当年度受益。
第七条 农村五保户、贫困家庭及特困残疾人等弱势群体的参合金从农村医疗救助基金中解决，由民政部门统一缴纳。
第二章 组织机构及职责
第八条 县政府成立由县领导、有关部门领导和参合农民代表组成的“定安县新型农村合作医疗管理委员会”（以下简称“县合管委”），负责全县合作医疗组织、协调、监督和管理工作。县合管委的职责是：组织制定和修改合作医疗实施办法；审定年度合作医疗实施方案；负责实施办法和年度方案的组织实施及检查督促；资金的筹集、管理；资金预算、决算的审定；组织考核奖惩等。
县合管委下设办公室，是全县合作医疗的经办机构，负责日常业务工作。全称为“定安县新型农村合作医疗管理委员会办公室”（挂牌“定安县新型农村合作医疗管理办公室”，简称“县合管办”）。其主要职责是：
（一）制定年度合作医疗工作方案，建立和完善各项管理规章制度；
（二）负责全县农村合作医疗基金的筹集、营运和管理，编制基金的预算和决算方案；
（三）负责审核、认定农村合作医疗定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）以及监督定点医疗机构的服务质量及费用水平；
（四）负责农民《合作医疗证》的核发和医药费用报销凭证的审核；
（五）对镇合作医疗经办机构实施监督管理，查处各种违规行为；
（六）对合作医疗管理人员进行培训和考核；
（七）处理日常事务，协调各部门、各方面的关系，对农村合作医疗制度运行中的争议、纠纷进行调解与处理；
（八）定期向县合管委报告工作，执行县合管委交办的其他工作等。
（九）建立合作医疗信息管理系统，负责合作医疗信息的收集、整理、分析、使用与传递；
（十）对农村合作医疗参与者提供咨询服务等。
第九条 各镇成立“新型农村合作医疗管理委员会”（简称“镇合管委”）。由各镇领导、卫生院院长、财政所所长、村（居）委会书记和参合农民代表组成。其职责是：负责本镇合作医疗的组织、协调、管理、监督和指导工作；承担上级合管委（办）委托的有关工作；负责宣传、发动、组织本镇辖区内农民参加合作医疗；按照政策规定组织发动农民自愿缴费、村集体经济组织投入扶持资金；协调处理本镇合作医疗的其它事宜等。
镇合管委下设办公室挂靠在镇财政所，简称镇合管办，配备人员2—3人。其职责是：协助镇政府、村（居）委会做好本镇所管辖区内的宣传、发动、组织辖区内农民参加合作医疗的工作；按照政策规定代收农民个人缴费和村集体经济组织的扶持资金；及时把参合农民的基础信息资料录入省合作医疗信息网；协助县合管办做好本辖区内农民医药费用报销凭证的初步审核；及时填报各种报表及有关信息的收集上报；受镇合管委委托，对本辖区村级管理人员进行培训考核；执行各项管理规章制度，处理日常工作；完成镇合管委及县合管办交办的其他工作等。
县卫生直属单位分别设“合管站”，其职责是为参合农民提供相应的医疗和费用补偿服务。
各卫生院相应设立“卫生院合管站”，其职责是为参合农民提供优质服务，规范医务人员行为，执行合作医疗有关制度和规定，协助镇合管办做好参合农民门诊医药费报销及住院医药费起付补偿工作。
第十条 各村（居）委会相应成立“新型农村合作医疗管理小组”（简称“村或居委会合管组”），人员以村（居）委会书记、主任、会计、乡村医生、参合农民代表组成。其职责是：引导、发动村民参加合作医疗，筹集、上缴合作医疗资金；收集并公布有关信息；监督参合农民的就医行为；完成上级合管机构交办的其他工作等。
第十一条 县合管办人员工资、工作经费和开办经费列入县财政预算，不得从合作医疗基金中提取。各镇合管办、卫生院合管站、村（居）合管组工作经费由各镇财政负责解决。县合管办工作经费按财政预算安排。
第三章 合作医疗基金的筹集
第十二条 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。其筹资水平根据中央及省政府的文件精神进行调整，2016年的筹资水平为：
（一）参加合作医疗的农民个人每人每年缴纳120元；
（二）县财政按参加合作医疗人数每人每年补助33元；
（三）省财政按参加合作医疗人数每人每年补助131元；
（四）中央财政专项转移支付资金按参加合作医疗的人数每人每年补助216元。
第十三条 鼓励、倡导社会团体、企业和个人捐赠资助新型农村合作医疗。
第十四条 农民个人缴费由县财政部门牵头组织代收，各镇政府、村委会负责组织、宣传、发动和引导辖区内的农民参加农村合作医疗；同时，镇合管委委托本镇财政所负责征收本辖区内农民个人缴纳的参保金，出具“海南省政府非税一般缴款书----新型农村合作医疗基金收款收据”，并及时存入“定安县新型农村合作医疗基金财政专户”。
第十五条 农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务，不能视为增加农民负担。
第十六条 参合农民于每年的9月份至12月底一次性缴清下一年度应由个人缴纳的费用，不能逾期补缴。
第十七条 积极推行“滚动式筹资模式”，即参合农民在定点医疗机构消费结报费用时，在征得其本人同意的情况下，镇合管委可委托定点医疗机构续征（代扣代缴）该户的下一年度的参合资金。
第十八条 参加合作医疗的农民因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村（居）委员会应在30日内报告所在卫生院合管站，由卫生院合管站在7日之内到县合管办办理注销手续。
第四章 合作医疗基金的管理
第十九条 合作医疗基金由县合管委及其经办机构进行管理。县合管委在农业银行定安支行与农村信用社设立定安县农村合作医疗基金财政社保专户，实行专户储存，专户管理，专款专用，不得挤占和挪用。
第二十条 基金的收缴划拨：
（一）参合农民个人缴费部分由镇财政所代收后及时转入县农村合作医疗基金财政社保专户；
（二）县财政补助资金由县财政局根据参加新型农村合作医疗的实际人数，按标准及时划拨到县农村合作医疗基金财政社保专户；
（三）中央和省财政补助专项资金，经省财政、卫生部门对县参合的实际人数和县财政补助资金到位情况进行核定后，划拨到县农村合作医疗基金财政社保专户；
（四）社会团体、企业及个人捐资资助部分由县合管办统一接收，并及时纳入县农村合作医疗基金财政社保专户。
第二十一条 合作医疗基金由县合管办按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则负责营运并编制年度预算。年终，县合管办应及时编制合作医疗基金年度决算，报县合管委和财政部门审核。
第二十二条 实行门诊统筹和住院统筹的运行模式，合作医疗基金分为统筹基金和风险储备金，统一在县财政社保专户储存，实行财政社保专户管理制度，基金分配及用途：
（一）统筹基金：用于大病保险，参加合作医疗病人住院医疗费用按比例补偿，正常分娩定额补偿，慢性病报销，门诊报销等。
（二）风险储备金：其中风险基金按当年筹资总额的5%提取，省级统筹调剂金规模按上年基金收入总额的5%左右上解，主要用于弥补合作基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。
第二十三条 门诊医疗费、住院医疗费由县合管办每月向定点服务医疗机构核拨一次。每月的前十天为上个月发生的门诊医疗费、住院医疗费的结算时间。
第五章 合作医疗基金的补偿
第二十四条 合作医疗基金以保大病住院为主，同时兼顾受益面，适度补偿门诊医药费用。遵循以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的原则，规定补偿范围（如按住院或门诊报销、个人自费项目等）、补偿比例、起付线、封顶线。
第二十五条 凡参加合作医疗的农民，凭证可以在全县范围内自由选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构门诊就诊和住院治疗，有权按下列补偿范围、标准和办法获得合作医疗基金对其医疗费用的补偿：
（一）补偿范围
1、补偿病种
（1）按照《关于印发<海南省新型农村合作医疗病种目录>和<海南省新型农村合作医疗统筹基金支付门诊治疗病种目录>的通知》（琼农合〔2008〕1号）执行。
（2）规定慢性病门诊治疗补偿的病种为：各种恶性肿瘤（放、化疗）、慢性肾功能衰竭（血透、腹透治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、再生障碍性贫血、血友病、脑中风（偏瘫）、帕金森氏综合症、高血压（III期）、糖尿病（并发症）、精神病（精神分裂症）、结核病（活动期）、老年性白内障（晶体植入治疗）、肝胆、泌尿系统结石（震波碎石治疗）、肝硬化（失代偿期）、小儿脑性瘫痪（门诊康复治疗）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、甲状腺功能亢进（减退）、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、地中海贫血、重性精神病、耐多药肺结核等25种。
慢性病病种的鉴定以县级或县级以上医疗机构的鉴定为准，精神病的鉴定以专业防治机构的鉴定为准（无需转诊可直接在专业防治机构治疗）。参合农民慢性病患者必须凭县级或县级以上医疗机构的专家鉴定报告、疾病证明、检查检验报告或以往的病史病历证明到县合管办申请办理《慢性病医疗证》，凭《慢性病医疗证》在与新农合信息系统完成对接的二级以上定点医疗机构发生的门诊医药费用纳入住院统筹基金支付范围，实行医院垫付即时结报。
（3）确定重大疾病病种为：0—14岁儿童先天性心脏病、儿童急性白血病（包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒白血病）、终末期肾病（血透和腹透）、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、先天性法鲁氏四联征、＞14岁先天性心脏病、0-14岁双侧感音神经性耳聋（人工耳蜗植入术）等23类疾病。
（4）将9类残疾人康复项目纳入新农合支付范围。一是运动疗法：限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。二是偏瘫肢体综合训练：1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。三是脑瘫肢体综合训练：限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。四是截瘫肢体综合训练：1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。五是作业疗法：限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。六是认知知觉功能障碍训练：限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。七是言语训练：限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。八是吞咽功能障碍训练：限中、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用。1个疾病过程支付不超过3个月。九是日常生活能力评定：限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。1个疾病过程支付不超过4次。以上项目列入补偿范围的住院费用按40%比例直接补偿，但总的补偿金额不超过全年的封顶线。
2、医药费用补偿范围
（1）补偿药品目录
药品目录按照《海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《关于印发海南省新型农村合作医疗药品目录的通知》（琼农合〔2008〕2号）、《国家基本药物目录（基层医疗机构配备使用部分）（2009版）》和《海南省执行国家基本药物政策增补品种目录（2012版）》（琼卫药招办〔2012〕1号）文件要求执行。进口药品原则上不纳入新农合报销范围。
（2）诊疗项目目录
按照《关于印发<海南省新型农村合作医疗诊疗项目管理规定>和<海南省新型农村合作医疗医疗服务设施管理规定>的通知》（琼农合〔2008〕3号）执行。同时将输血项目按特殊材料纳入新农合报销范围。
（3）住院特殊治疗服务项目的补偿范围
住院期间使用新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊设备检查（治疗）项目按90%计入可补偿费用（血透、腹透除外），特殊检查（治疗）项目包括应用x-射线计算机体层摄影装置（CT），立体定向放射装置（r-刀、x-刀)，心脏及血管造影x线机（含数字减影设备），核磁共振成像装置（MRI），单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)，彩色多普勒仪，医疗直线加速器，体外震波碎石，高压氧治疗，肾脏、心脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，心脏激光打孔，抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
（4）住院医用材料补偿范围
新农合定点医疗机构根据参合患者病情需要必须使用的，单价在500元（含500元）以上的心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内转换的人工器官、体内放置材料、输血项目和省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。新农合定点医疗机构应将医用材料的名称、价格等信息及时向县新农合经办机构登记备案，未经登记备案的，新农合统筹基金不予报销。使用以上医用材料应告知参合患者或其家属，并将所用医用材料的条形码标签粘贴至患者病历（手术记录单）上备查，未经患者或其家属签字同意使用医用材料所产生的费用和因医用材料质量问题造成的经济损失和医疗风险，由定点医疗机构承担。参合人员在定点医疗机构住院，其使用的单个医用材料价格在3万元以下（含3万）的，按以下比例纳入新农合补偿范围（见表1）。参合人员单次住院，在定点医疗机构使用单个医用材料，其单价超过3万元以上，其超出部分新农合基金不予支付。
表1 参合人员使用医用材料纳入新农合补偿范围的比例
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价格（元） |
纳入新农合补偿范围的比例 |
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500—1000 |
90% |
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1001—5000 |
85% |
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5001—10000 |
80% |
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10001—20000 |
75% |
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20000-30000 |
70% |
（5）国家基本药物、中药及中医诊疗项目补偿
使用国家基本药物目录之外的甲、乙类药物，其药品费用100%纳入报销范围，并按规定比例报销。使用国家基本药物目录和我省新农合药品目录内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例提高10个百分点。
（二）补偿标准
1、门诊补偿标准：在镇级（包括村卫生室）定点医疗机构门诊就诊不设起付线，每次在乡镇卫生院、村卫生室就诊按在规定的补偿范围内的总费用的50%比例报销（不含一般诊疗费）， CT、彩超等次费用超过100元的昂贵大检查不纳入门诊补偿范围，每个参合患者一个年度内多次门诊报销、住院补偿、正常分娩定额补偿等累计不得超过封顶线。卫生院设立一般诊疗费定额补偿标准，同一所医疗机构对同一患者门诊就诊，每天收取一次一般诊疗费，新农合补偿每门诊人次8元，参合农民个人自付2元。村卫生室设立一般诊疗费定额补偿标准，同一所村卫生室对同以患者门诊就诊，每天收取一次一般诊疗费，新农合补偿每门诊人次5.5元，参合农民个人自付0.5元。
参合农民在各级定点医疗机构的一般门诊费用每人每天新农合补偿不超28元（含一般诊疗费、药费、检查费用等），门诊费用补偿低于限费标准，病人按实际费用与门诊统筹报销比例执行。
参合农民在各级定点医疗机构使用中药、中医诊疗技术治疗的费用每人每天新农合补偿不超37元（含一般诊疗费、药费、检查费用等），门诊费用补偿低于限费标准，病人按实际费用与门诊统筹报销比例执行。
2、住院补偿标准：
（1）起付线：县级（一级）医院住院费用报销不设起付线，实施限费医疗的卫生院一次性住院费在150元以上，县级（二级）医院一次性住院费在300元以上，省级二级定点医院一次次性住院费在600元以上，三级医院一次性住院费在800元以上。
当年内有二次或二次以上住院的，起付线只限定一次，即起付线扣除年内封顶800元。
五保户、低保户因病住院治疗的，实行住院零起付线，免收住院押金（指县内定点医疗机构）。其个人自付部分在民政部门《大病医疗救助通知书》确定的救助金额内，由定点医疗机构（指县内）直接救助再与民政部门结算。
（2）封顶线：门诊、慢性病门诊、住院分娩和单病种住院等医药费补偿每人每年累计最高补偿限额为15万元。23类重大疾病最高补偿限额为20万元。
（3）补偿比例：参合农民每次住院的医疗费在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从合作医疗统筹基金中按比例补偿。23类新农合重大疾病按照重大疾病实施方案不低于限定费用的70%进行补偿。符合条件救助的由民政给予大病救助，对补偿后个人自付超过大病医疗保险补偿标准的部分，再由大病医疗保险按照不低于50%的比例给予补偿。（具体按大病保险方案进行）
①在县级（一级）定点医疗机构住院，先扣除不予支付范围的费用后，每次住院的费用中200元的住院费用按60%比例给予补偿，剩余的部分按90%的比例补偿。
②在实施限费医疗的各定点卫生院及县内农场医院住院，先扣除不予支付范围的费用与150元起付线后，新农合支付范围内医疗费用补偿比例为100%；次均住院总费用不超过1500元，平均住院日控制在7天以内。
③在县级（二级）定点医疗机构住院，先扣除不予支付范围的费用和起付线部分后，补偿比例为75%；
④在省（市）级二级定点医疗机构住院，先扣除不予支付范围的费用和起付线部分后，补偿比例为65%；在省三级定点医疗机构住院，先扣除不予支付范围的费用和起付线部分后，补偿比例为60%；未按规定程序办理转诊手续的住院费用，补偿比例降低5%执行。
⑤在省外公立医院住院，先扣除不予支付范围的费用和起付线部分后，补偿比例为55%
（4）按病种付费标准（具体按定府办[2015]102号文件执行）。
（5）住院补偿计算办法：
①在县级（一级）定点医疗机构住院补偿计算方法：
住院补偿费用=200*60%+（住院总费用-不予报销费用-200元）*90%
②参合农民在实施限费医疗的县内各定点乡镇卫生院及县内农场医院住院，医疗费在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从合作医疗统筹基金中按比例补偿，补偿计算方法：
住院补偿费用=（住院总费用-150元-不予报销费用）*100%
参合患者因住院需要进行手术治疗，或因病情需要延长住院天数，住院医药费用超出1500元部分的医药费用，另计一次住院费用，小于等于200元部分报60%；大于200元部分报90%。超出1500元部分补偿计算方法：
补偿费用=200*60%+（住院总费用-1500元-200元）*90%
③在其他定点医疗机构住院补偿计算方法：参合农民每次住院的医疗费在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从合作医疗统筹基金中按比例补偿。其计算公式如下：
住院补偿费用＝（住院总医疗费用－不予补偿范围费用－起付线）×补偿比例。
3、定额补偿：参加合作医疗的孕妇住院正常分娩（计划内）费用实行每人500元定额补偿，参合农民在卫生院正常分娩的，卫生院不再收取任何费用；双胎及双胎以上，出现合并症、并发症的高危病理性产妇及剖宫产手术的按同级医院住院补偿政策执行。
4、慢性病门诊补偿：
（1）慢性病特殊病种门诊补偿不设起付线，其可补偿费用按70%的比例补偿，年补偿封顶线为12000元。
（2）各种恶性肿瘤（放、化疗）、慢性肾功能衰竭（血透、腹透治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血、重性精神病、耐多药肺结核等8种特殊病种，其可补偿的门诊费用参照同级医院住院报销比例和最高限额政策执行。
5、意外伤害住院补偿
（1）对有责任人的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农合基金不予补偿。
（2）对非他人因素发生的意外伤害，住院补偿需实行审批制度，住院期间应向定点医疗机构提出申请，如实填写《海南省新型农村合作医疗参合人员意外受伤就医报销审批表》，经县新农合经办机构核实审批后，由定点医疗机构垫付报销，其补偿比例较正常住院补偿比例降低10个百分比。
（3）对核实后仍无法判定有无责任人或责任人无能力赔偿的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%比例给予补偿。
（4）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
（5）意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
意外伤害具体分类、补偿范围、审核及报销程序等相关规定另行制定。
6、将新生儿纳入补偿范围。征收期间尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭出生医学证明及母亲（或父亲）的身份证明，以参合母亲（或父亲）身份享受其中一方的新农合补偿。（具体按每年度征收方案执行）
（三）补偿方式
1、门诊费用补偿方式：参合农民凭《合作医疗证》到定点医疗机构门诊就诊时，采取现场补偿兑现。
2、住院费用补偿方式：
（1）参合农民到县内定点医疗机构住院出院时，提供服务的定点医疗机构直接查核、给予当场垫付补偿（住院分娩的参合农民，在出院时只需提供本人《合作医疗证》、身份证或户口簿、生育服务证即可），然后由定点医疗机构凭有关住院资料（疾病证明、出院小结、住院清单）、处方、发票等原始凭证定期到县合管办申请审核、结算。
（2）参合农民到县外非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，先由患者自行垫付有关费用，出院后一个月内凭服务医疗机构的诊断证明书、正规住院发票、病案首页、医药费用清单、出院记录和《合作医疗证》、身份证或户口簿到县合管办审核报销，县合管办15个工作日内按比例审批结付。
（3）实行全省定点医疗机构补偿办法互认可制度，实施无差别待遇，参合农民因打工、暂住、探亲或其他原因在其它市县新农合定点医疗机构住院的，其医药费用补偿根据当地定点医疗机构级别，按本县同级医疗机构补偿办法报销。
（4）参合农民到省外公立医院住院，原则上需经省级三甲定点医院就诊并同意开具转诊证明，并经县合管办申请批准；到省外公立医院住院未办理转诊手续，原则上医药费用不予补偿，长期在外省居住、外出务工及急诊除外（具体应提供《暂住证》或急诊住院证明或务工单位证明及外出务工相关证明等），
（5）参合农民在非定点的民营医院住院新农合基金不予补偿。
第二十六条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费：
（一）就（转）诊交通差旅费；
（二）电视费、电话费、食品保健箱费、电炉费、煤火费、电冰箱及损坏公物赔偿费；
（三）陪护费、护工费、洗费、门诊煎药费；
（四）膳食（含营养餐、药膳）费。
第二十七条 合作医疗基金不予支付费用的诊疗项目：
（一）服务项目类：院外会诊、病历工本、检查治疗加急、点名手术、（会诊、护理）附加、优质优价（家庭医疗保健、特殊病房）、自请护士等服务项目；
（二）非疾病治疗项目类：美容、健美以及非功能性整容、矫形手术项目，减肥、增高、增胖、出入境体检项目，预防性、保健性诊疗项目，医疗咨询、医疗鉴定等项目；
（三）诊疗设备及医用材料类：假肢、眼镜、义齿、助听器等康复性器具的费用，自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用，非特殊医疗需要的核磁共振等昂贵、大型医疗设备的特殊检查的费用；
（四）治疗项目类：各类器官或组织移植项目，近视眼矫正术项目，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
（五）其他：不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目，各项科研的药物和仪器的临床验证项目，住院期间加收的其他各类别保险费，性病治疗、戒毒治疗的费用。
第二十八条 有下列情况之一者，发生的医药费用不属合作医疗基金支付的范围：
（一）因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、自残、自杀、违反机动车辆交通法规导致的交通事故、有责任人承担医疗费用的交通事故等所致医药费用，无法确定责任人的医疗费用，医疗机构暂不即时垫付补偿，待县合管办核实后再如实补偿；
（二）经鉴定属医疗事故或已经发生医疗纠纷尚未经过鉴定的；
（三）特大自然灾害所致的疾病，合作医疗基金无力承担的；
（四）使用目录之外药品的费用；
（五）与疾病无关的检查费、治疗费和处方药品及诊断不符的药品费用。
第六章 合作医疗服务管理
第二十九条 县卫生局和县合管办对申请参与合作医疗服务的县、镇、村三级医疗机构及符合条件的个体诊所实行资格确认，对经考核审查合格的，确认为合作医疗定点医疗机构，发给“合作医疗定点服务医疗机构”资格证书，并签订协议，同时向社会公布，加强监督，进行动态管理。
第三十条 合作医疗定点医疗机构在接诊参合患者时，必须坚持先验证、登记，后处置的原则（急症除外），做到人、证相符，杜绝冒名顶替行为。冒名就诊的，医务人员有权扣留其《合作医疗证》，并上缴县合管办。
第三十一条 定点医疗机构要严格按照规定的医疗技术规范诊疗，因病施治、合理用药、合理检查。临床上首选药品应为国产药品，不随意使用进口药品，不滥用药、开大处方、人情方和“搭车”药。不滥开大型检查项目和重复检查项目，不随意放宽入院标准，不得挂床住院，正确引导农民合理就医。同时应增强服务功能，提高服务质量，为参加合作医疗的农民提供良好的医疗服务。
第三十二条 使用基本药物目录以外的药品，特殊检查服务项目及重复检查项目必须经患者签名同意后方可使用，符合本实施办法规定的费用可进行补偿。如未经患者签名同意使用，或虽有患者签名，但违反第三十一条规定用药和检查，其所发生的费用由定点医疗机构自行负担。
第三十三条 定点医疗机构必须为参合农民就医提供优惠，保证其获得安全、质优、价廉的医疗服务。同时根据本医院级别制定单病种、基本药品价格及各项收费标准，并向社会公布。
第三十四条 合作医疗定点服务医疗机构要单独建立合作医疗资金收付账目，实行计算机管理。做到日清月结，一月一上报，一月一结账。每月的前五个工作日为定点医疗机构报送上个月结算材料时间，经县合管办审核后，每月向定点医疗机构核拨一次结算费用。
第三十五条 参合患者在县内定点医疗机构转院的，无需办理转诊手续；因病情需要赴县外省级二、三级定点医疗机构诊治时，需经县级二级定点医疗机构就诊并同意，录入新农合信息系统进行转诊，再经县合管办网上完成审批确认。
定点医疗机构要严格转诊制度，既要保证需要转诊的病人及时转诊和治疗，又要控制不应该转诊的病人转出，同时上级医疗机构也要及时将恢复期和康复期病人转回定点基层医疗机构继续康复治疗，以减轻农民疾病经济负担，保证合作医疗基金的合理使用。
第三十六条 因急诊、抢救或在外地生病不能按规定程序到县定点医疗机构住院或转诊的，可以在就近具备住院条件的医院就诊住院，但必须在住院七日内由患者亲属或委托人向县合管办报告，并凭急诊证明办理报批手续。
第三十七条 实行检查评估制度。县合管办每年分上半年和下半年组织检查评估。经考核合格的定点医疗机构，将作为下一年度确定定点资格的依据；不合格且整改后仍不达标的，将取消定点资格。同时，县合管办每月从定点医疗机构的结算费用中预留5%的费用作为服务质量保证金，待年终考核时，根据对其纳入报销范围的住院费用比例、实际补偿比例、目录内药品使用比例等指标的考核结果，再予一次性支付。
第七章 合作医疗基金监督
第三十八条 县成立由有关部门人员及人大代表、政协委员、参合农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会（其中农民代表占20％），由县人大常委会一名副主任任监委会主任。监委会在县监察局设办公室，负责日常监督工作。要定期或不定期检查、监督和向社会公开合作医疗基金的使用和管理情况。
第三十九条 县合管办要加强对合作基金的预警监测，定期向县合管委汇报合作医疗基金的收支、营运、管理及服务等情况。县合管委要定期向县合作医疗监督委员会和县人大汇报工作，主动接受监督。
第四十条 县合管办与合作医疗定点服务医疗机构实行计算机联网管理，县合管办对合作医疗定点医疗机构的入、出院病人及住院医疗费用支付情况实行动态监控。
第四十一条 实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每半年要对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。
第四十二条 合作医疗基金营运情况实行公示制。每季度末县合管办应将合作医疗资金营运情况以简报、电视、报纸或其他形式向社会公布，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。
第四十三条 各村（居）委会要把本村参合农民住院就医费用作为村务公开的重要内容之一，每季度张榜公布一次，接受村民的监督。
第四十四条 合作医疗定点服务医疗机构要对合作医疗基本用药和基本医疗服务项目价格进行公示。
同时，镇、村一级定点医疗机构要设立公告栏，向社会公告本辖区内参合农民门诊、住院、慢病门诊费用报销情况，以调动农民参加合作医疗的主动性与积极性（具体数据从全省合作医疗网上下载）。
第四十五条 建立举报投诉制度。县合管办应向社会公布投诉电话，并对投诉事项在20个工作日内给予回复。
第八章 奖惩机制
第四十六条 对在实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩的合作医疗定点服务医疗机构、合作医疗管理人员、参加合作医疗的人员，由县合管委会同县卫生局进行表彰或奖励。
第四十七条 合作医疗管理机构的人员有下列行为之一者，由县合管委会同县卫生局责令改正，视其情节轻重，对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分，并追缴非法所得和给予一定的经济处罚；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：
（一）工作严重失职或违反财经纪律造成合作医疗基金损失的；
（二）贪污、截留及挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；
（三）擅自批准不属合作医疗报销项目的；
（四）擅自更改参加合作医疗人员待遇的；
（五）其它违反合作医疗规定的。
第四十八条 合作医疗定点服务医疗机构及其人员有下列行为之一者，由县合管委会同县卫生局视其情节轻重，分别给予警告、通报批评或经济处罚，并限期改正，拒不整改或整改无明显效果的，取消其合作医疗定点服务医疗机构的资格。属医务人员个人行为的，由县卫生局取消其执业资格。
（一）将未参加合作医疗人员的医疗费列为合作医疗基金支付的；
（二）违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与处方、病历记载不符的；
（三）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的；
（四）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；
（五）不执行医疗规范和常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的；
（六）虚挂住院病人，做假病历，与患者串通空记账套取合作医疗基金的；
（七）其它违反合作医疗管理规定的。
第四十九条 参加合作医疗人员有下列行为之一者，县合管办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受合作医疗待遇6个月：
（一）将本人《合作医疗证》等证件借给他人使用的；
（二）私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的；
（三）因本人不遵守合作医疗制度规定等原因，造成诊疗费用不能报销而无理取闹的；
（四）其它违反合作医疗管理规定的。
第九章 附 则
第五十条 本办法应用中的有关问题由县合管办负责解释。
第五十一条 本办法与上级有关规定不一致的，以上级规定为准。
第五十二条 本办法自印发之日起实施。原《定安县新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》（定府办[2011]109号）同时废止。
抄送：县委有关部门，县人大办，县政协办。
定安县人民政府办公室 2015年12月29日印发