定安县人民政府办公室关于印发
定安县新型农村合作医疗参合农民乡镇卫生院
住院限费医疗实施方案（试行）的通知
各镇人民政府，县政府直属有关单位：
《定安县新型农村合作医疗参合农民乡镇卫生院住院限费医疗实施方案（试行）》已经县政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
定安县人民政府办公室
2015年8月10日
（此件主动公开）
定安县新型农村合作医疗参合农民乡镇卫生院
住院限费医疗实施方案（试行）
为切实减轻农民群众医药费用负担，正确引导参合农民就近就医，合理利用及分配医疗卫生资源，满足农民群众基本医疗服务需求，根据《海南省农村合作医疗协调小组办公室关于在全省实施新型农村合作医疗乡镇级医院住院“限费医疗”改革的通知》（琼农合<2015>18号）的文件精神，结合我县实际，特制定本方案。
一、基本原则
（一）定安县新型农村合作医疗参合农民乡镇卫生院住院限费医疗(以下简称限费医疗)必须坚持农民群众受惠、基金合理利用、统筹安排、科学管理的原则。
（二）参合农民乡镇卫生院住院限费医疗是指：我县参合农民在县内乡镇卫生院（含农场医院）住院时，缴纳规定的起付线金额后，其新农合支付范围内的医疗费用予以全额报销。
二、机构管理
（一）参合农民乡镇卫生院住院限费医疗工作在县新型农村合作医疗管理委员会的领导下，由县新型农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称县合管办)具体实施。
（二）县新型农村合作医疗管理委员会职责：
1、负责限费医疗工作的组织领导和总体协调；
2、负责限费医疗政策、制度的制定和调整；
3、协调解决限费医疗工作中出现的问题和矛盾。
（三）县合管办职责：
1、负责限费医疗政策的执行及有关制度的落实；
2、负责全县新型农村合作医疗基金的管理和使用；
3、负责对限费医疗工作的监管及奖惩；
4、负责对全县乡镇级定点医疗机构限费医疗工作的业务指导和考核。
三、定点医疗机构及对象
（一）参合农民乡镇卫生院住院限费医疗的定点医疗机构暂定为全县乡镇卫生院及农场医院。
（二）乡镇卫生院及农场医院住院限费医疗的对象为本县年度内参加新型农村合作医疗的人员。
（三）未参加新型农村合作医疗者不享受限费医疗政策。
四、住院管理
（一）严格执行定安县新型农村合作医疗有关文件规定和管理制度。参合农民乡镇卫生院住院限费医疗起付线为150元，新农合支付范围内医疗费用补偿比例为100%；次均住院总费用不超过1500元，平均住院日控制在7天以内。
补偿金额=（住院总费用-150元-不予报销费用）×100%
若存在以下特殊情况：参合患者因住院需要进行手术治疗，或因病情需要延长住院天数，住院医药费用超出1500元部分的医药费用，另计一次住院费用，并按照《2013年定安县新型农村合作医疗统筹补偿方案》(定府办〔2013〕39号)规定的乡镇住院补偿方案进行补偿。
特殊病例数不得超过全院全年住院总人次的20%。
（二） 严格执行限费医疗费用总额控制制度，控制日均费用、次均住院费用、住院率、平均住院天数等指标的不合理增长，实际补偿比不低于85%。各乡镇卫生院要控制好限费医疗总费用，实施超支不补，未达到限费标准的按实际结算的运行模式。
（三）参合农民乡镇卫生院住院限费医疗的补偿范围：
1、定安县新农合药品目录；
2、一般检查费、化验费、治疗费、手术费、普通床位费、护理费；
3、内置材料费。
（四）下列费用不纳入限费医疗补偿范围：
1、无住院指征、门诊挂床住院及故意拖延住院时间产生的医药费；
2、住院期间与病情无关的医药费、超范围的检查费和无医嘱的医药费；
3、急救车费；
4、因违法犯罪、打架斗殴、酗酒服毒、自残、工伤、交通和医疗事故所致的医药费；
5、住院期间的生活费、疗养费、康复费及营养药品费；
6、有关文件规定不予补偿的其他费用。
五、监管奖惩
（一）县合管办根据《海南省新农合定点医疗机构管理暂行办法（试行）》(琼卫农卫〔2012〕46号)相关规定，并依此办法组织人员进行定期的检查与不定期的抽查，对定点医疗机构违规行为视情节轻重对其进行通报批评、拒付定点医疗机构违规补偿费用及罚扣服务质量保证金等相应处罚，实行动态监管。
（二）严格执行总额控制、超支自负、考核拨付原则。乡镇住院限费医疗定点医疗机构住院次均费用、特殊病例比例、实际补偿比例年终监测分析指标超过文件规定的，县合管办按监测分析指标超出部分从该定点医疗机构上报的医疗垫付款中拒付，同时对严重超过核定指标的单位给予单位责任人通报批评，并上报县卫生局。
住院次均费用超标的超额补偿资金计算公式：超额补偿资金=年超额住院次均费用（全年住院次均费用-规定的住院次均费用）×全年住院例数
特殊病例超标的超额补偿资金计算公式：超额补偿资金=年超额特殊病例数（全年住院特殊病例数-全年住院总人次×20%）×全年住院次均补偿金额
住院实际补偿比低于规定85%的超额补偿资金计算公式：超额补偿资金=（85%-年住院实际补偿比）×全年住院补偿费用。
（三）各定点医疗机构有下列行为之一的，由县合管委与县卫生局，对违规定点医疗机构给予通报批评，并限期整改；情节严重的，取消其定点资格；对违规违纪的单位主要负责人实行问责制，第一次视情节给予警告及诫勉谈话，第二次情节严重的予以撤职。涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。
1、证件审查不严，将非参合农民纳入参合农民乡镇住院限费医疗范围的；
2、开非治疗性药品及与病情无关药品的；
3、未按规定限量开药、多开药的；
4、擅自提高收费标准、任意增加收费项目和不执行基本药品零差率销售的；
5、无医嘱收费、不按照物价政策乱收费、重复收费、分解收费的；
6、随意放宽住院指征、门诊挂床住院、夸大虚报病情、故意拖延住院时间的；
7、重复检查或超范围检查的；
8、其他违反新农合管理规定的。
（四）参合农民有下列行为之一的，除追回违规补偿资金外，同时取消其当年新型农村合作医疗待遇。涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。
1、将本人证件转借他人或借用他人证件冒名顶替就诊的；
2、定点医疗机构下达出院(转诊)通知书后拒不出院(转诊)的，自通知之日起，产生的医疗费用自行承担；
3、住院期间未经管床医师书面同意私自离开医院的，视为门诊治疗，不享受全部报销政策；
4、有其它违规行为的。
（五）县合管办工作人员有下列行为之一的，给予通报批评或行政处分。涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。
1、利用职务之便徇私舞弊、索取贿赂、谋取私利的；
2、工作失职或违反工作纪律造成新型农村合作医疗基金损失的；
3、有其它违规违纪行为的。
（六）对在限费医疗工作中表现突出的单位和个人给予表彰奖励。
六、有关要求
（一）本方案未涉及的内容严格按照已下发的新型农村合作医疗有关文件规定执行。
（二）本方案自2015年9月1日起执行。《定安县新型农村合作医疗参合农民乡镇卫生院住院限费医疗实施方案（试行）》中涉及的有关问题由县合管办负责解释。
抄送：省基层卫生处，县委办，县人大办，县政协办。
定安县人民政府办公室 2015年8月10日印发