· 定安县人民政府办公室关于印发定安县（县人民医院、县中医院）新型农村合作医疗住院按病种付费实施方案（试行）的通知

定安县人民政府办公室关于印发

定安县（县人民医院、县中医院）新型农村合作

医疗住院按病种付费实施方案（试行）的通知

各镇人民政府，县政府直属有关单位：

《定安县（县人民医院、县中医院）新型农村合作医疗住院按病种付费实施方案（试行）》已经县政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

定安县人民政府办公室    

2015年8月10日    

（此件主动公开）

定安县人民医院新型农村合作医疗住院

按病种付费实施方案（试行）

为进一步推进我县二级新农合定点医疗机构住院按病种限价结算工作，实行按病种付费的支付方式，特制定本方案。

一、病种筛选的原则与方法

（一）病种筛选的原则：社会广泛关注、病例较多、费用较高、影响生命和劳动能力的病种。

（二）病种筛选的方法：按国际疾病分类标准（ICD-10）前3位疾病编码，对县人民医院2014年全年新农合住院病例数大于28例的病种按例数由多到少进行排序，选定县人民医院40组病种，实行住院按病种限价结算。

二、病种医药费用付费标准

根据县人民医院2013与2014年参合农民住院费用情况，将选定的40组病种2013年及2014年的住院费用分别由低到高排序，以95%分位数及以下病例的次均费用进行平均，作为病种付费结算标准。

三、费用结算

按照新农合补偿方案，县人民医院按实际发生费用与参合住院病人结算。县合管办按付费标准与县人民医院按实际补偿标准结算，住院费用超出付费标准，由医院承担。

（一）费用结算依据疾病出院主要诊断。

主要诊断属于病种付费范围，按付费标准结算。实行病种付费病种的住院费用包含所有住院发生的费用。

（二）定点医疗机构对参合住院病人进行补偿

参合住院病人补偿金额=（参合住院病人住院期间实际发生医药总费用-起付线-不予支付费用）×住院规定补偿比。

患者自付金额=住院期间实际发生医药总费用-补偿金额。

（三）经办机构与定点医疗机构进行结算

每一住院病人基金付费标准=每一住院病人病种付费标准×住院实际补偿比。

（四）新农合基金对特殊病例的补偿规定

特殊病例之一。参合患者当次医药费用未达到付费标准的50%或住院天数小于等于该病种平均住院天数的一半的，退出新农合按病种付费管理，实行独立结算，即按项目付费。

特殊病例之二。参合患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上病种诊疗的，按照最高付费标准的病种进行结算。

特殊病例之三。每年分病种按费用降序排列，前5%的病例独立结算，即按项目付费，其余95%的病例均按病种付费结算（即年度内40组病种的所有住院病例均按病种付费预决算，下一年度的第1个月筛选出上年度费用排序前5%的高费用病例进行总决算）。

特殊病例之四。正常分娩按定额500元补偿。

四、建立病种付费考核奖惩机制

（一）明确考核指标，进行定期考核

明确考核指标，严格考核，定期通报考核结果。年终考核不达标，由县合管办予以通报批评，并参照以下办法计算扣除补偿款：

1. 次均住院费用。与上年度相比，年度内参合农民次均住院费用增长幅度不得超过5%。次均住院费用增长按其超出标准的百分点计算扣除补偿费（次均费用低于全省同级医院平均值应酌情考虑）。

2. 目录外费用占比。年度内目录外费用所占比例不得超过10%。目录外费用占比按每超1%扣除补偿金额的2%。

3. 住院实际补偿比。年度内住院实际补偿比不得低于65%。实际补偿比按低于标准的百分点计扣（起付线占全院平均住院费用比例超15%除外）。

（二）强化奖励与激励机制

县合管办每年对县人民医院进行考核，并进行全县通报。县人民医院内部要建立有效激励机制，对严格按照临床路径（或规范化诊疗方案）合理用药、合理检查、合理施治，全年次均住院费用控制在规定范围内，实际受益比例达到规定标准以上的科室及医务人员给予表彰。县人民医院必须将此项工作的奖励措施在院内公布，并报县卫生局和县合管办备案。

（三）严厉制裁和惩罚违规行为

凡是发生下列情况之一，由县合管办直接全额拒付医院垫付的报销款，扣除质量保证金，并进行通报，限期整改。整改不力，屡次违规造成新农合基金损失，且情节严重的，取消新农合定点资格：

1. 串换主要诊断与次要诊断的位次，退出和逃避按病种付费路径，损害病人利益的；

2. 通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式变相增加参合病人自费费用的；

3. 超付费标准费用应由定点医疗机构承担的部分让参合病人承担，增加参合病人负担的；

4. 拒收、推诿重症病人或将重症患者通过转科或出院再入院的形式分解住院，损害病人利益或增加新农合基金支出的。

五、相关要求

（一）县人民医院要成立病种付费管理领导小组及专家组，制定方案，建立考核奖惩制度，要在住院处、病区等醒目地方公示病种付费标准及补偿方式，宣传相关政策及知识，加强对医务人员培训，掌握按病种付费结算内容和要求。

（二）县人民医院要严格执行住院按病种付费标准和相应临床路径。参合病人在住院期间，不得有门诊费用的发生。严格执行入出院诊治标准，杜绝诊断升级，严禁分解住院、服务缩水等违规行为发生。

（三）本方案于2015年9月1日起实施。原《定安县人民政府关于印发〈定安县新型农村合作医疗住院按病种限价结算实施方案（试行）〉的通知》（定府〔2011〕35号）同时废止。

（四）本方案由县卫生局及县合管办负责解释。

定安县中医院新型农村合作医疗住院

按病种付费实施方案（试行）

为进一步推进我县二级新农合定点医疗机构住院按病种限价结算工作，实行按病种付费的支付方式，特制定本方案。

一、病种筛选的原则与方法

（一）病种筛选的原则：社会广泛关注、病例较多、费用较高、影响生命和劳动能力的病种。

（二）病种筛选的方法：按国际疾病分类标准（ICD-10）前3位疾病编码，对县中医院2013年及2014年全年新农合住院病例数大于20例的病种按例数由多到少进行排序，选定县中医院14组病种，实行住院按病种限价结算。

二、病种医药费用付费标准

根据县中医院2013与2014年参合农民住院费用情况，将选定的14组病种2013年及2014年的住院费用分别由低到高排序，以95%分位数及以下病例的次均费用进行平均，作为病种付费结算标准。

三、费用结算

按照新农合补偿方案，县中医院按实际发生费用与参合住院病人结算。县合管办按付费标准与县中医院按实际补偿标准结算，住院费用超出付费标准，由县中医院承担。

（一）费用结算依据疾病出院主要诊断。

主要诊断属于病种付费范围，按付费标准结算。实行病种付费病种的住院费用包含所有住院发生的费用。

（二）定点医疗机构对参合住院病人进行补偿

参合住院病人补偿金额=（参合住院病人住院期间实际发生医药总费用-起付线-不予支付费用）×住院规定补偿比。

患者自付金额=住院期间实际发生医药总费用-补偿金额。

（三）经办机构与定点医疗机构进行结算

每一住院病人基金付费标准=每一住院病人病种付费标准×住院实际补偿比。

（四）新农合基金对特殊病例的补偿规定

特殊病例之一。参合患者当次医药费用未达到付费标准的50%或住院天数小于等于该病种平均住院天数的一半的，退出新农合按病种付费管理，实行独立结算，即按项目付费。

特殊病例之二。参合患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上病种诊疗的，按照最高付费标准的病种进行结算。

特殊病例之三。每年分病种按费用降序排列，前5%的病例独立结算，即按项目付费，其余95%的病例均按病种付费结算（即年度内14组病种的所有住院病例均按病种付费预决算，下一年度的第1个月筛选出上年度费用排序前5%的高费用病例进行总决算）。

四、建立病种付费考核奖惩机制

（一）明确考核指标，进行定期考核

明确考核指标，严格考核，定期通报考核结果。年终考核不达标，由县合管办予以通报批评，并参照以下办法计算扣除补偿款：

1、次均住院费用。与上年度相比，年度内参合农民次均住院费用增长幅度不得超过5%。次均住院费用增长按其超出标准的百分点计算扣除补偿费（次均费用低于全省同级医院平均值应酌情考虑）。

2、目录外费用占比。年度内目录外费用所占比例不得超过10%。目录外费用占比按每超1%扣除补偿金额的2%。

3、住院实际补偿比。年度内住院实际补偿比不得低于80%。实际补偿比按低于标准的百分点计扣（起付线占全院平均住院费用比例超15%除外）。

（二）强化奖励与激励机制

县合管办每年对县中医院进行考核，并向全县通报。县中医院内部要建立有效激励机制，对严格按照临床路径（或规范化诊疗方案）合理用药、合理检查、合理施治，全年次均住院费用控制在规定范围内，实际受益比例达到规定标准以上的科室及医务人员给予表彰。县中医院必须将此项工作的奖励措施在院内公布，并报县卫生局和县合管办备案。

（三）严厉制裁和惩罚违规行为

凡是发生下列情况之一，由县合管办直接全额拒付医院垫付的报销款，扣除质量保证金，并进行通报，限期整改。整改不力，屡次违规造成新农合基金损失，且情节严重的，取消新农合定点资格。

1、串换主要诊断与次要诊断的位次，退出和逃避按病种付费路径，损害病人利益的；

2、通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式变相增加参合病人自费费用的；

3、超付费标准费用应由定点医疗机构承担的部分让参合病人承担，增加参合病人负担的；

4、拒收、推诿重症病人或将重症患者通过转科或出院再入院的形式分解住院，损害病人利益或增加新农合基金支出的。

五、相关要求

（一）县中医院要成立病种付费管理领导小组及专家组，制定方案，建立考核奖惩制度，要在住院处、病区等醒目地方公示病种付费标准及补偿方式，宣传相关政策及知识，加强对医务人员培训，掌握按病种付费结算内容和要求。

（二）县中医院要严格执行住院按病种付费标准和相应临床路径。参合病人在住院期间，不得有门诊费用的发生。严格执行入出院诊治标准，杜绝诊断升级，严禁分解住院、服务缩水等违规行为发生。

（三）本方案由县卫生局及县合管办负责解释。

附件：1.定安县人民医院住院按病种付费结算标准

2.定安县人民医院按病种付费结算疾病名称及ICD-10疾病编码

3.定安县中医院住院按病种付费结算标准

4.定安县中医院按病种付费结算疾病名称及ICD-10疾病编码

附件1

定安县人民医院住院按病种付费结算标准

序号	ICD-10	疾病名称及治疗方式		定额标准（元）	平均住院日（天）	备注
	疾病编码
1	A16	肺结核		5310	9
2	D64	贫血、重度贫血等		5120	7
3	G45	椎-基底动脉供血不足（椎基动脉综合征等）		3940	6
4	H11	翼状胬肉		2310	4
5	H25	老年性白内障（手术治疗）		3400	4
6	H26	白内障（手术治疗		3640	4
7	I09	风湿性心脏病		4660	6
8	I20	心绞痛（不稳定型心绞痛、变异型心绞痛等）		4720	6
9	I25	冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠心病心律失常型等		2720	3
10	I49	心律失常		4990	6
11	I50	心功能不全、心力衰竭等		5680	7
12	I51	老年性心脏病		5480	7
13	I63	脑梗死		2600	4
14	I64	脑卒中		13390	14
15	I66	脑血栓形成		5440	9
16	I67	脑动脉供血不足		4220	6
17	J02	急性咽炎、咽峡炎等		960	4
18	J03	急性扁桃体炎		1330	3
19	J06	急性上呼吸道感染、急性咽喉炎等		1020	3
20	J15	细菌性肺炎、细菌性支气管肺炎等		1630	5
21	J18	支气管肺炎		1390	5
22	J20	急性支气管炎		1240	4
23	J40	支气管炎		1210	4
序号	ICD-10疾病编码	疾病名称及治疗方式		定额标准（元）	平均住院日（天）	备注
24	J44	慢性阻塞性肺病伴急性加重		5420	8
25	K27	消化性溃疡、急性胃十二指肠溃疡等		4000	5
26	K56	肠梗阻、不完全性肠梗阻等	内科治疗	4630	5
			手术治疗	9710	10
27	K65	急性腹膜炎	内科治疗	5310	4
			手术治疗	9790	8
28	K74	肝硬化、肝硬化失代偿期等		4880	7
29	M13	关节炎		3260	8
30	M48	腰椎退行性病变、颈椎退行性病变等		3450	6
31	N20	泌尿系结石、肾结石等	内科治疗	4070	3
			手术治疗	19590	19
32	N39	泌尿道感染	内科治疗	5320	6
			手术治疗	21770	13
33	O80	正常分娩		1900	4
34	O82	急症剖宫分娩		4430	7
35	P24	新生儿吸入综合征、新生儿吸入性肺炎等		2450	4
36	P59	新生儿黄疸、新生儿高胆红素血症等		1150	2
37	R09	胸膜炎		3710	6
38	R56	惊厥		1030	3
39	S00	头皮血肿、头皮挫伤		3160	4
40	T00	多处挫伤	内科治疗	3510	4
			手术治疗	5830	8

备注：

病种筛选：按县人民医院2014年全年新农合住院病例数大于28例的病种进行筛选。

定额标准：将2013、2014年40组病种住院费用分别由低到高排序，将两年95%分位数及以下病例的次均费用进行平均，作为病种付费结算标准。

平均住院日：将2013、2014年40组病种95%分位数以下病例的住院天数进行平均。

附件2

定安县人民医院按病种付费结算疾病名称及ICD-10疾病编码

序号	ICD-10 疾病编码	疾 病 名 称
1	A16	肺结核、肺结核瘤、喉结核、结核病、结核感染、结核性渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、结核性胸腔积液、结核性支气管扩张、浸润型肺结核、空洞型肺结核、胸壁结核、胸膜结核、支气管结核、支气管淋巴结结核、支气管内膜结核
2	D64	贫血、轻度贫血、中度贫血、重度贫血、继发性贫血
3	G45	椎基底动脉综合征、基底动脉尖综合征、椎-基底动脉供血不足、颈动脉综合征、颈内动脉供血不足、颈动脉闭塞综合征、短暂性脑缺血发作、脑动脉痉挛
4	H11	翼状胬肉
5	H25	老年性白内障、
6	H26	白内障、并发性白内障、创伤性白内障、后发性白内障、激素性白内障、青光眼性白内障
7	I09	风湿性肺动脉瓣闭锁不全、风湿性心脏病
8	I20	不稳定性心绞痛、心绞痛、增强型心绞痛、变异型心绞痛
9	I25	冠心病、冠状动脉粥样硬化(狭窄)、冠状动脉粥样硬化性心脏病(隐型)、缺血性心肌病、心肌梗塞恢复期、冠心病心律失常型
10	I49	心律失常、病窦综合征
11	I50	心功能不全、心力衰竭、急性心力衰竭、心功能Ⅰ级、心功能Ⅱ级、心功能Ⅲ级、慢性心力衰竭、慢性左心功能不全、左心衰竭、右心衰竭、急性左心衰竭、
12	I51	老年性心脏病、心肌炎、心脏病、贫血性心脏病
13	I63	脑梗死、大面积脑梗死、腔隙性脑梗死、脑栓塞
14	I64	脑卒中
15	I66	脑血栓形成、脑动脉闭塞、脑动脉狭窄
16	I67	脑动脉供血不足、脑动脉粥样硬化
17	J02	咽峡炎、急性咽峡炎、急性化脓性咽炎、急性咽炎
18	J03	急性扁桃体炎、急性化脓性扁桃体炎
19	J06	急性咽喉炎、急性上呼吸道感染
20	J15	细菌性肺炎、细菌性支气管肺炎
21	J18	喘息性支气管肺炎、大叶性肺炎、肺炎、毛细管支气管性肺炎、哮喘性支气管肺炎、婴儿喘息性支气管肺炎、支气管肺炎、小叶性肺炎 、阻塞性肺炎
22	J20	急性支气管炎、急性化脓性支气管炎、新生儿支气管炎、婴儿支气管炎
23	J40	支气管炎
24	J44	慢性阻塞性肺病伴急性加重、慢性阻塞性肺病
25	K27	急性胃十二指肠溃疡伴出血、消化性溃疡、急性胃十二指肠溃疡
26	K56	不完全性肠梗阻、肠梗阻、肠梗阻伴粘连、肠结石、肠扭转、肠套叠、急性肠梗阻、绞窄性肠梗阻、粘连性肠梗阻
27	K65	急性腹膜炎、腹膜炎
28	K74	肝硬化、肝硬化失代偿期、肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血、肝硬化伴胃底静脉曲张、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血、肝硬化伴食管静脉曲张、肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血
29	M13	关节炎、多关节炎、单关节炎
30	M48	脊椎病、颈椎退行性病变、胸椎退行性病变、腰椎退行性病变、脊椎退行性病变
31	N20	肾结石、输尿管下段结石、输尿管上段结石、输尿管中段结石、泌尿系结石、输尿管结石
32	N39	泌尿道感染、泌尿系统疾病
33	O80	正常分娩
34	O82	急症剖宫分娩、无指征剖宫分娩、选择性剖宫分娩
35	P24	新生儿吸入性肺炎、新生儿吸入综合征、新生儿吸入胎粪、新生儿羊水吸入综合征
36	P59	新生儿病理性黄疸、新生儿肝炎、新生儿高胆红素血症、新生儿黄疸、新生儿母乳性黄疸
37	R09	胸膜炎
38	R56	发热性惊厥、惊厥、高热惊厥
39	S00	头皮挫伤、头皮擦伤、头皮血肿、头皮浅表损伤、头部多处浅表损伤、头部浅表损伤、额部血肿
40	T00	多处挫伤、多处浅表损伤

附件3

定安县中医院住院按病种付费结算标准

序号	ICD-10	疾病名称		定额标准（元）	平均住院日（天）	备注
	疾病编码
1	D48	下肢肿瘤		2530	5
2	E11	2型糖尿病		5660	8
3	I10	高血压（原发性高血压等）		4200	6
4	I25	冠状动脉粥样硬化性心脏病		4500	6
5	I63	脑梗死、腔隙性脑梗死等		4790	6
6	J44	特指慢性阻塞性肺病		5420	7
7	J98	肺部感染		4630	8
8	K35	急性阑尾炎	内科治疗	2200	5
			手术治疗	5060	7
9	K40	腹股沟疝		4090	7
10	K65	急性腹膜炎	内科治疗	3730	5
			手术治疗	5950	8
11	M51	腰椎间盘突出		4360	8
12	R22	皮下肿物		2050	3
13	S52	桡骨骨折（保守治疗）		3480	7
14	Z50	骨折术后康复治疗		3700	5

备注：

病种筛选：按县中医院2014年全年新农合住院病例数大于20例的病种进行筛选。

定额标准：将2013、2014年14组病种住院费用分别由低到高排序，将两年95%分位数及以下病例的次均费用进行平均，作为病种付费结算标准。

平均住院日：将2013、2014年14组病种95%分位数以下病例的住院天数进行平均。

附件4

定安县中医院按病种付费结算疾病名称及ICD-10疾病编码

序号	ICD-10 疾病编码	疾 病 名 称
1	D48	肿瘤、下肢肿瘤、上肢肿瘤、头面颈肿瘤、下肢皮肤肿瘤、上肢皮肤肿瘤、皮肤肿瘤、关节肿瘤、下肢骨肿瘤、上肢骨肿瘤
2	E11	2型糖尿病、2型糖尿病伴并发症、2型糖尿病性周围神经病
3	I10	高血压、高血压Ⅲ期、高血压Ⅱ期、高血压I期、高血压危象、原发性高血压
4	I25	冠心病、冠状动脉粥样硬化(狭窄)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心肌梗塞恢复期
5	I63	脑梗死、大面积脑梗死、腔隙性脑梗死、脑栓塞、
6	J44	慢性阻塞性肺病伴急性加重、慢性阻塞性肺病
7	J98	肺部感染、肺囊肿、肺肿物、呼吸道感染、胸部肿物、胸腔肿物、支气管囊肿、纵隔(旁)肿物、纵隔疝
8	K35	单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎伴穿孔、急性坏疽性阑尾炎、急性阑尾炎、急性阑尾炎伴穿孔、急性阑尾炎伴腹膜脓肿、阑尾炎伴脓肿、阑尾周围脓肿
9	K40	腹股沟疝、腹股沟斜疝、腹股沟直疝 、嵌顿性腹股沟疝
10	K65	急性腹膜炎、腹膜炎
11	M51	腰椎间盘突出
12	R22	头皮肿物、面部肿物、颊部肿物、皮下肿物、上肢局部肿物、下肢局部肿物、躯干局部肿物、颈部局部肿物
13	S52	桡骨骨折、尺骨骨折、尺骨干骨折、桡骨颈骨折、桡骨干骨折
14	Z50	骨折术后康复治疗