· 定安县人民政府办公室关于印发2013年定安县新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知

定安县人民政府办公室

关于印发2013年定安县新型农村合作

医疗统筹补偿方案的通知

各镇人民政府，县政府直属有关单位：

《2013年定安县新型农村合作医疗统筹补偿方案》已经十四届县政府第21次常务会议讨论通过，现印发给你们，请遵照执行。

定安县人民政府办公室

2013年4月2日

（此件主动公开）

2013年定安县新型农村合作医疗

统筹补偿方案

为合理使用新农合新增补助资金，努力引导病人在县内或基层就诊，提高基金使用效率和参合人员受益水平，根据《海南省农村合作医疗协调小组办公室关于印发〈海南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2013年版）〉的通知》（琼农合〔2013〕1号）的文件精神，结合我县实际，调整我县新农合补偿方案。

一、基本原则

（一）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。

（二）坚持以住院补偿为主，兼顾门诊受益面，统筹兼顾，保障基本。

（三）坚持新农合补偿与民政医疗救助相结合，扩大和提高重大疾病病种范围和保障水平。

（四）坚持设立省级调剂金实行省级统筹，统一执行省厅的补偿方案，分类指导，规范运行。

（五）坚持分级医疗，差别支付，引导患者合理分流、合理就医。

（六）坚持多种支付方式改革创新，控制医药费用不合理增长。

二、筹资标准

2013年，我县新农合人均筹资平均水平提高到340元以上，人均增加50元。其中中央财政人均补助156元，地方财政人均补助124元以上(县级财政人均补助26元)，个人缴费60元。

三、补偿范围

（一）补偿对象

在省内定点医疗机构和经审批在省外公立医疗机构就医，且符合新农合补偿规定的参合人员。

（二）补偿药品目录

按照《海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《关于印发海南省新型农村合作医疗药品目录的通知》（琼农合〔2008〕2号）、《国家基本药物目录（基层医疗机构配备使用部分）（2009版）》和《海南省执行国家基本药物政策增补品种目录（2012版）》（琼卫药招办〔2012〕1号）文件要求执行。进口药品原则上不纳入新农合报销范围。

（三）补偿病种、诊疗项目目录

按照《关于印发<海南省新型农村合作医疗病种目录>和<海南省新型农村合作医疗统筹基金支付门诊治疗病种目录>的通知》（琼农合〔2008〕1号）和《关于印发<海南省新型农村合作医疗诊疗项目管理规定>和<海南省新型农村合作医疗医疗服务设施管理规定>的通知》（琼农合〔2008〕3号）执行。同时将输血项目按特殊材料纳入新农合报销范围。

（四）不纳入新农合基金补偿范围的医疗费用

1、在非定点医疗机构发生的医药费用；

2、应由政府另行补助的公共卫生服务项目费用；

3、应当由工伤或生育保险基金支付的费用；

4、医疗事故及交通意外应当由责任方承担或赔偿的医药费用；

5、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴、美容、非功能性整形、计划生育相关手术及后遗症、并发症等就医的费用；

6、在境外或国外发生的医药费用；

7、已获得政府主办的其他基本医疗保险补偿的医药费用；

8、医疗费用中享有国家专项资金补助的部分；

9、医药费用中已经由医疗机构减免的部分；

10、违反国家相关政策规定，应由责任人承担的医药费用；

11、其他不属于新农合报销范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施的费用。

四、住院补偿

（一）合理设置起付线和补偿比，实行差别支付制度，推动分级医疗

根据我县农民人均纯收入、医院级别、各级医院的次均住院费用水平及县外住院人数结构，合理设置起付线和补偿比，引导参合农民在基层就医，保持统筹区域内政策范围内住院费用报销比达75%左右。具体补偿标准见表１：

表１：2013年各级定点医疗机构住院起付线及报销比

1、在一个结算年度内有二次或二次以上住院的，起付线以累计达到所住院最高级别医院的起付线为封顶。对重点优抚对象、五保户、低保户、重度残疾人等医疗救助对象不设起付线（必须提供民政部门的相关证件）。不设起付线的低保户，原则上以民政部门代缴个人缴纳资金的人员为准。

2、省级及统筹区域内新农合定点医疗机构必须严格执行医院垫付即时结报制度，定点医疗机构未执行垫付即时结报，其应垫付报销费用部分由各经办机构在新农合保证金中予以扣除，并在全省通报责令其整改。省级新农合定点医疗机构应及时与县新农合经办机构签订医疗服务协议，省级新农合定点医疗机构与我县不签订医疗服务协议，必须预先告知参合患者其医疗费用不予补偿，并让参合患者签字同意。

3、严格按照省内病种分级定点救治的原则，严格执行转诊审批制度，引导参合农民在县内就医。对于县级医院不能救治，确实需要省二、三级定点医院救治的较重疾病，可审批至省二、三级定点医院救治并明显提高报销比例；对于县级医院有条件和能力诊治的较大疾病，在县级医院住院报销比例明显提高；县级医院能够救治的病种，在省市级二、三级医院住院，经过转诊审批，可按普通疾病对待，执行新农合补偿方案规定的报销比例。

在县外省级二、三级定点医疗机构住院未办理转诊手续的降低5个百分点报销。到省外公立医院住院，原则上需经省级三甲定点医院就诊并同意开具转诊证明，并经县合管办申请批准；到省外公立医院住院未办理转诊手续，原则上医药费用不予补偿，长期在外省居住、外出务工及急诊除外（具体应提供《暂住证》或急诊住院证明或务工单位证明及外出务工相关证明等），长期在外省居住、外出务工在省外民营医院住院新农合基金不予补偿。

（二）提高统筹基金最高支付限额

全省当年基本医疗保障最高支付限额统一为10万元，23类重大疾病最高支付限额全省统一为20万元。

（三）住院正常分娩补偿

取得计划生育服务证的参合产妇在各级定点医院住院单胎正常分娩定额补偿500元。双胎及双胎以上，出现合并症、并发症的高危病理性产妇及剖宫产手术的按同级医院住院补偿政策执行。

（四）意外伤害住院补偿

1、对有责任人的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农合基金不予补偿。

2、对非他人因素发生的意外伤害，住院补偿需实行审批制度，住院期间应向定点医疗机构提出申请，如实填写《新农合意外伤害住院申请补偿审批表》，经县新农合经办机构核实审批后，定点医疗机构按疾病住院补偿政策执行，实行即时结报。

3、对核实后仍无法判定有无责任人或责任人无能力赔偿的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按50%比例给予补偿。

4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

5、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

意外伤害具体分类、补偿范围、审核及报销程序等相关规定另行制定。

（五）母（父）婴共享补偿

征收期间尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭出生医学证明、计划生育证明及母亲（或父亲）的身份证明，以参合母亲（或父亲）身份享受其中一方的新农合补偿。

（六）国家基本药物、中药及中医诊疗项目补偿

使用国家基本药物目录之外的甲、乙类药物，其药品费用100%纳入报销范围，并按规定比例报销。使用国家基本药物目录和我省新农合药品目录内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例提高10个百分点。

（七）住院特殊检查（治疗）项目补偿

住院期间使用新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊设备检查（治疗）项目按90%计入可补偿费用（血透、腹透除外），特殊检查（治疗）项目包括应用x-射线计算机体层摄影装置（CT），立体定向放射装置（r-刀、x-刀)，心脏及血管造影x线机（含数字减影设备），核磁共振成像装置（MRI），单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)，彩色多普勒仪，医疗直线加速器，体外震波碎石，高压氧治疗，肾脏、心脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，心脏激光打孔，抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

（八）住院医用材料补偿

本方案所指医用材料是指新农合定点医疗机构根据参合患者病情需要必须使用的，单价在1000元（含1000元）以上的心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内转换的人工器官、体内放置材料、输血项目和省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。新农合定点医疗机构应将医用材料的名称、价格等信息及时向县新农合经办机构登记备案，未经登记备案的，新农合统筹基金不予报销。使用以上医用材料应告知参合患者或其家属，并将所用医用材料的条形码标签粘贴至患者病历（手术记录单）上备查，未经患者或其家属签字同意使用医用材料所产生的费用和因医用材料质量问题造成的经济损失和医疗风险，由定点医疗机构承担。参合人员在定点医疗机构住院，其使用的单个医用材料价格在5万元以下（含5万）的，按以下比例纳入新农合补偿范围（见表２）。参合人员单次住院，在定点医疗机构使用单个医用材料，其单价超过5万元以上，其超出部分新农合基金不予支付。

表2  参合人员使用医用材料纳入新农合补偿范围的比例

（九）重大疾病医疗保障

将0—14岁儿童先天性心脏病、儿童急性白血病（包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒白血病）、终末期肾病（血透和腹透）、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、先天性法鲁氏四联征、＞14岁先天性心脏病、0-14岁双侧感音神经性耳聋（人工耳蜗植入术）等23类疾病纳入重大疾病保障范围。具体补偿办法另行制定。

从住院统筹基金中提取一定的资金用于建立大病医疗保险（或大病二次补偿）。原则上，大病医疗保险支付按医疗费用高低分段制定支付比例。优先将23类新农合重大疾病纳入大病医疗保险范围，先由新农合按照重大疾病实施方案中不低于限定费用的70%的比例进行补偿，符合条件救助的由民政给予大病救助，对补偿后个人自付超过大病医疗保险补偿标准的部分，再由大病医疗保险按照不低于50%的比例给予补偿。大病医疗保险支付按医疗费用高低分段制定支付比例，具体方案另行制定。

（十）统一床位费报销标准

全省统一住院床位费按30元/床日纳入报销，不足30元/床日按实际费用纳入报销。

五、门诊统筹补偿

门诊补偿标准：在镇级、村卫生室定点医疗机构门诊就诊不设起付线，每次在乡镇卫生院、村卫生室就诊按在规定的补偿范围内的总费用的50%比例报销（不含一般诊疗费），CT、彩超等次费用超过100元的昂贵大检查不纳入门诊补偿范围，每个参合患者一个年度内多次门诊报销、住院补偿、正常分娩定额补偿等累计不得超过封顶线。卫生院设立一般诊疗费定额补偿标准，同一所医疗机构对同一患者门诊就诊，每天收取一次一般诊疗费，新农合补偿每门诊人次8元，参合农民个人自付2元。村卫生室设立一般诊疗费定额补偿标准，同一所村卫室对同一患者门诊就诊，每天收取一次一般诊疗费，新农合补偿每门诊人次2.5元，参合农民个人自付0.5元。

六、慢性病特殊病种门诊补偿

（一）病种目录

将各种恶性肿瘤（放、化疗）、慢性肾功能衰竭（血透、腹透治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、再生障碍性贫血、血友病、脑中风（偏瘫）、帕金森氏综合症、高血压（III期）、糖尿病（并发症）、精神病（精神分裂症）、结核病（活动期）、老年性白内障（晶体植入治疗）、肝胆、泌尿系统结石（震波碎石治疗）、肝硬化（失代偿期）、小儿脑性瘫痪（门诊康复治疗）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、甲状腺功能亢进（减退）、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、地中海贫血、重性精神病、耐多药肺结核等25种慢性病特殊病种，在与新农合信息系统完成对接的二级以上定点医疗机构发生的门诊医药费用纳入住院统筹基金支付范围，实行医院垫付即时结报。

（二）补偿标准

1、慢性病特殊病种门诊补偿不设起付线，其可补偿费用按70 %的比例补偿，年补偿封顶线为12000元。

2、各种恶性肿瘤（放、化疗）、慢性肾功能衰竭（血透、腹透治疗）、器官移植术后（抗排异治疗）、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血、重性精神病、耐多药肺结核等8种特殊病种，其可补偿的门诊费用参照同级医院住院报销比例和最高限额政策执行。

七、继续推进支付方式改革

为促使医疗机构形成费用自我约束机制，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长，继续推进我县新农合支付方式的改革。

（一）在县医院推行住院按病种付费、分级诊疗，住院费用总额预付方案的付费方式。住院按床日付费的支付方式改革方案另行制定。

（二）在乡、村两级定点医疗机构推行门诊统筹总额预付制度。（具体情况根据基金测算情况定）

八、其他补偿规定

（一）9类残疾人康复项目纳入新农合支付范围，具体康复项目和限定支付范围按琼卫农卫〔2010〕28号文件要求执行。

（二）在现行的国家基本医疗保险制度中，只能参加并享受一种基本医疗保障制度。自行购买商业医疗保险的参合患者在各级定点医疗机构住院的医药费用实行先医院即时结报，后再凭住院医药费用发票复印件等相关材料向保险公司申请补偿。

（三）统筹地区新农合实行各市县定点公立医疗机构互认制度。并且要根据实际与其他市县定点医疗机构签订服务协议实行即时结报。参合农民至省内其他市县定点公立医疗机构住院，按本统筹地区新农合补偿实施方案规定执行。

九、有关要求

（一）各镇要将本方案的要点以各种有效方式，向当地农民广泛宣传，使其充分理解本方案的优惠政策，着力引导参合农民首选基层医疗机构就诊。

（二）本方案由县合管办负责解释。本方案从2013年4月1日起执行，此方案提到的内容与《定安县新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》（定府［2011］109号）、《2012年新农合补偿方案》不一致的，按本方案执行。本方案未提到的内容按《定安县新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》（定府［2011］109号）执行。

抄送：县委办，县人大办，县政协办

定安县人民政府办公室             2013年4月2日印发